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病理切片借閱申請

患者姓名：??????????????性別???????年齡??????條形碼：?????????????????病理號：

在艾迪康醫學檢驗中心做病理學檢查，病理診斷：

現患者欲借病理切片前往???????????????????????????????醫院會診。

特此證明

醫師簽名：

醫院（蓋章）

備注：

借片須知：

1、實驗室確認：借閱者需提供以下資料：①完整填寫本申請單內容（若為本中心業務代表代為辦理借閱手續，還需在備注中寫明需快遞的詳細地址、聯系人及聯系電話）?②附帶患者身份證復印件一份?③借片人需交付押金200元以上不等；

2、本申請單可作借片單使用，但必須有醫院簽字及公章，方為有效申請單；

3、借閱病理切片需交付押金200元/張，切片歸還時，押金將如數退回。

4、借閱切片應及時歸還，本市借閱限二周內歸還，外地借閱限一月內歸還，回執單（借片時中心會提供）上無借閱醫院病理診斷，不辦理歸還手續；逾期不還者或是切片破損者，將不退還押金，如切片有破損或遺失，應支付賠償金，且公司將不再承擔相應責任。

5、蠟塊不外借，如需要做免疫組化，可切白片，10元/張。

6、本中心對于以上說明，保留解釋權；如有疑問，可致電免費咨詢電話：800-857-1319。

中心業務/客服經辦人簽字：???????????????????????????（患方）借片人簽字：

聯系電話：???????????????????????????????????????????聯系電話：

日期：???????????????????????????????????????????????日期：